Wenn Sie eine Papierversion unseres Fragebogens bevorzugen, können Sie diesen als PDF hier herunterladen und ausdrucken:
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In wenigen Schritten zum Beratungstermin

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Persönliche Daten des Anwenders / der Anwenderin


Was für eine Diagnose wurde gestellt?
Liegt eine ansteckende Erkrankung vor (z.B. MRSA oder andere)? *

Krankenkasse (oder vergleichbarer Kostenträger):
Zahlungsbefreiung:

* Mit Sternchen markierte Felder sind Pflichtfelder